Formulario de afiliación

SOLICITUD DE INGRESO

(Recuerda adjuntar justificante de haber pagado la cuota y una fotografía tamaño carné)

DATOS PERSONALES

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre: Nº NIF (con letra): Sexo:

Fecha de Nacimiento: Correo Eléctronico:

Domicilio:Nº:Piso:Código Postal:

Localidad:Provincia:

Primer Teléfono: Segundo Teléfono:

Nº Libreta o C/C: Entidad:Sucursal:D.C.:Nº Cuenta:

DATOS PROFESIONALES

Número Registro Personal:Código Centro Destino:

Tipo Enseñanza:		No Universitaria		Universitaria
		Pública		Concertada		Privada

Nombre Centro Destino: Localidad:

Situación administrativa:

Docente	Diplomado	Activo	Maestros	Maestro en ESO	Interino
Administración	Licenciado	Pasivo/Jubilado	Prof. Secundaria	Modulo Profesional	Expectativa destino
Laboral	Doctor	Excedente	Prof. Técnico	Definitivo	Suprimido/desplazado
Otro	Otro	Parado	Catedrático	Provisional	Opositor

CENTRO DE EDUCACIÓN:

Infantil

Primaria

Secundaria

Bachillerato

Adultos

E.O.I.

Conservatorio

A. Escénicas

Especialidad por la que está ejerciendo:

Especialidad obtenida en sus estudios:

Otras especialidades que posee (habilitaciones):

Expreso mi deseo de formar parte de ANPE Sindicato Independiente, en Santander a

Para que está inscripción sea efectiva deberá ir acompañada del envío a ANPE CANTABRIA del resguardo de haber abonado la cuota correspondiente al año en curso: SESENTA EUROS (64 €), en la C/C que este Sindicato tiene abierta al efecto en la entidad Caja Cantabria con el siguiente número: 2066 0006 90 0200020712, indicando claramente en el ordenante el nombre y apellidos de quien efectúa el ALTA y en concepto CUOTA.

Los recibos de los próximo años los abonará por domiciliación bancaria tal y como refleja en la siguiente:

ORDEN DE CARGO BANCARIO

Sr. Director de (Banco, Caja):Sucursal:Localidad:

AUTORIZO a esta entidad bancaria para que en mi nombre y con cargo a mi cuenta, tenga a bien abonar mis cuotas de ANPE Sindicato Independiente

Titular de la C/C o Libreta:

Nº Libreta o C/C: Entidad:Sucursal:D.C.:Nº Cuenta:


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Última actualización: martes, 31 de enero de 2012 13:50

Comentarios sobre esta página: Clemente J. Martín